Dans les rues, les campements et le métro de l’est de la métropole, une équipe du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal intervient là où les services de santé traditionnels peinent à rejoindre certaines personnes. Ce service se nomme Proxi-Itinérance et repose sur une approche, comme son nom l’indique, de proximité, qui consiste à aller directement vers les personnes en situation d’itinérance, plutôt que d’attendre qu’elles se présentent dans les établissements du réseau.

Créée en 2012, Proxi-Itinérance est née d’un constat : certaines personnes, pour différentes raisons, n’utilisent plus les portes d’entrée habituelles du système de santé. L’itinérance est aujourd’hui au cœur de son mandat, dans un contexte où le réseau cherche à mieux rejoindre les personnes dites « désaffiliées ». « On adopte vraiment une approche de outreach, donc on va vers les gens », explique Morgane Wopperer, infirmière clinicienne. « On sort et on va dans les campements. »

D’avril 2024 à mars 2025, le service a procédé à 5 308 interventions auprès de 1 006 personnes différentes, indique la Direction des communications du CIUSSS de l’Est.

Une autre manière d’offrir des soins

Contrairement aux services traditionnels, Proxi-Itinérance ne fonctionne pas sur la base de rendez-vous fixes ou de critères d’admissibilité stricts. L’équipe adopte une grande souplesse, tant dans l’organisation que dans la relation avec les personnes rencontrées.

« On n’a pas vraiment de critères d’exclusion », insiste Alison Meighen-McLean, coordonnatrice clinique de l’équipe et agente pivot itinérance au CIUSSS de l’Est. « On ne s’arrête pas à des diagnostics ou à des profils particuliers », souligne-t-elle. « C’est vraiment tous les gens en situation d’itinérance qu’on rencontre. »

Cette flexibilité se manifeste aussi dans la tolérance face aux absences, aux refus ou aux retards. « On va quand même tenter de poursuivre les interventions, même si des fois, les liens sont plus difficiles », ajoute-t-elle.

Pour Morgane Wopperer, cette posture est essentielle. « Il y a des individus qui présentent une trop grande désorganisation et qui n’arrivent pas à percer les mécanismes habituels, qui sont trop complexes pour eux », indique-t-elle. « On va donc essayer de les accompagner dans la navigation du réseau de la santé. »

Aller vers les gens, avant l’urgence

L’une des motivations centrales de Proxi-Itinérance est de réduire le recours répétitif à l’urgence comme seul point d’accès aux soins. « Il y a des gens qui utilisent beaucoup l’urgence pour avoir accès aux soins », constate Mme Wopperer. « Notre travail permet de créer un contact avant, de cibler les besoins, puis de mieux les référer, ensuite, aux bons endroits. »

Mais l’enjeu dépasse la simple organisation des soins. Plusieurs personnes rencontrées ont vécu des expériences négatives avec les institutions. « Il y a des gens qui n’osent pas, qui ont vécu beaucoup de traumas ou de mauvaises expériences avec le système », explique Alison Meighen-McLean. « Notre mandat, c’est aussi de les réaffilier au système, tranquillement. »

Sur le terrain, les interventions se font toujours en dyade : une infirmière et un intervenant psychosocial. Les environnements d’intervention peuvent être instables, mais l’équipe mise sur des règles claires. « On est sensibilisés à être vigilants quand on est dans la communauté », précise la coordonnatrice clinique.

Les sorties se déroulent dans le métro, les rues, les refuges ou les campements, et ce, sans scénario préétabli. « On n’a pas de journée typique », résume Morgane Wopperer. « Quand on sort, on ne sait jamais sur quoi on va tomber ni si les gens seront réceptifs. »

Les soins infirmiers administrés incluent notamment des soins physiques, de la prévention, du dépistage ITSS et de l’enseignement, toujours dans une approche de réduction des méfaits. Du côté psychosocial, le travail porte sur l’évaluation globale de la situation, l’accès aux revenus et aux documents d’identité et sur l’arrimage avec les services du réseau. « On essaie de stabiliser la base des besoins. Après ça, on facilite un accompagnement et on fait en sorte que la transition se fasse bien. »

Sécurité, respect et consentement

Dans les campements, l’approche est non intrusive. « On ne désire pas entrer dans les tentes », dit Mme Meighen-McLean. « On s’annonce verbalement. S’il n’y a pas de réponse, on considère que la personne ne veut pas nous parler. » Le respect du rythme et du choix des personnes est central, même en cas de refus. « Des fois, ça peut prendre plusieurs semaines avant que la personne accepte de s’ouvrir », ajoute Morgane Wopperer.

La relation de confiance est donc au cœur du travail de Proxi-Itinérance, mais elle se construit lentement. « C’est avec le temps, la récurrence et les mêmes visages », explique la coordonnatrice clinique. « À force de nous voir, de nous parler quelques minutes, les gens finissent par nous exprimer leurs besoins. » La professionnelle insiste sur l’importance de la dignité et de l’absence de jugement. « Les personnes en situation d’itinérance font face à beaucoup de préjugés. Nous, on les considère comme des citoyens à part entière et on tente de leur offrir les services auxquels ils ont droit. »

Les deux intervenantes en santé évoquent plusieurs situations où des suivis ont pu être relancés. L’infirmière clinicienne raconte le cas d’un homme vivant seul dans un campement bien connu de l’Est. « Au début, il ne voulait vraiment pas nous parler. C’est à force d’y aller tranquillement qu’il a commencé à nous faire confiance. » Et grâce à ce lien créé en douceur, l’homme a pu reprendre des suivis en neurologie et en santé mentale, et être vu par le médecin collaborateur de l’équipe. « Il est toujours en campement, mais maintenant, il fait des démarches pour avoir un logement », révèle Mme Wopperer. « Pour moi, c’est une très belle réussite. »

Vieillissement et fin de vie : des défis croissants

Tout comme le CAP St-Barnabé le faisait remarquer dans un article d’EST MÉDIA Montréal paru l’année dernière, l’équipe du CIUSSS de l’Est observe aussi un vieillissement marqué de la population itinérante. De plus, les personnes itinérantes développeraient plus rapidement un profil gériatrique que celles issues de la population générale, confie la coordonnatrice clinique : « Dès 50 ans, on voit des profils gériatriques. » Cette réalité complexifie les interventions, notamment en matière de perte d’autonomie et de soins de fin de vie.

Proxi-Itinérance travaille alors avec le soutien à domicile et des partenaires comme le CAP St-Barnabé et la Société de soins palliatifs à domicile du Grand Montréal. « Et même une fois que les patients sont référés, on ne ferme pas le dossier », précise Alison Meighen-McLean. « On reste un peu leurs yeux et leurs oreilles sur le terrain. »

Au final, le mandat de l’équipe demeure clair. « Notre rôle premier, c’est de réarrimer les gens au système », résume la coordonnatrice clinique. « Et on s’implique tout le long afin de soutenir cet arrimage. »